“醫(yī)保基金絕不能騙，政策紅線絕不能踩”。醫(yī)保基金是參保人員的“看病錢”“救命錢”，為了維護參保人的合法權(quán)利，確保醫(yī)保基金運行安全，深圳市醫(yī)療保障局將“我為群眾辦實事”的工作要求貫穿于黨史學(xué)習(xí)教育中，始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，重拳打擊欺詐騙保違法行為，多措并舉筑牢醫(yī)保基金“防護網(wǎng)”，不斷擰緊醫(yī)保基金“安全閥”。

零容忍出重拳，嚴厲打擊欺詐騙保違法行為

“短短一個月時間里，刷了42次，購買的都是一些治療高血壓、高血脂的處方藥。什么病需要這么瘋狂地買藥?”在一次日常巡查中，市醫(yī)保局工作人員發(fā)現(xiàn)，參保人彭某的社保卡存在異常刷卡情況。察覺到不對勁，市醫(yī)保局馬上聯(lián)系公安部門，進行聯(lián)合調(diào)查。

“經(jīng)過調(diào)查，我們掌握到刷卡人是一名叫何某的男子，與持卡人并非同一人。”市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，隨著調(diào)查的逐步深入，一個以犯罪嫌疑人熊某為首，圍繞著“社保卡套現(xiàn)”作案的犯罪團伙漸漸浮出了水面!

經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)熊某是該團伙的主犯之一，無固定職業(yè)。2019年4月，熊某在變賣自己多余藥品時，偶然間了解到社保卡買藥“套現(xiàn)”的渠道，認為可以從中“牟利”，便開始“拉攏”身邊的人，團伙作案。有的負責(zé)派發(fā)小卡片，尋找可能提供社保卡套現(xiàn)的對象;有的負責(zé)登記、記賬;熊某還找了幾名在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)工作的員工，給予其“好處費”，讓他們負責(zé)銷售處理藥品。于是，他們利用從定點藥店刷醫(yī)保卡買處方藥、轉(zhuǎn)手變賣的“套路”，自2019年4月至2020年6月10日，共套現(xiàn)社保卡284張，涉案金額高達230余萬元。目前，該案件犯罪嫌疑人均已涉嫌詐騙罪被福田警方依法刑事拘留，經(jīng)檢方批準(zhǔn)后有11人被提起公訴。

“為什么一家企業(yè)參保員工基本都是孕期女性，參保繳費基數(shù)基本都是最高額度，沒有參加養(yǎng)老保險，而且大多生完小孩一兩個月后就離職?”在一次審計機關(guān)的專項審計中，發(fā)現(xiàn)多家企業(yè)的參保數(shù)據(jù)異常。經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，張某霞等人專門成立了多家空殼公司，涉嫌通過虛構(gòu)勞動關(guān)系，專門招攬孕婦來掛靠社保，高額度領(lǐng)取生育津貼，非法騙取醫(yī)保基金。據(jù)調(diào)查，張某霞等人于2017年6月至2021年5月期間，涉嫌累計騙取生育津貼近700萬元。經(jīng)龍崗警方偵查，檢方批捕4人，取保候?qū)?人。

“醫(yī)保基金是人民群眾看病治療的‘救命錢’，醫(yī)療保障部門對欺詐騙保行為實行零容忍!”市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，維護醫(yī)保基金安全是該局成立以來的首要任務(wù)，我市醫(yī)保部門始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，今年特地將“嚴厲打擊欺詐騙保，守好群眾‘看病錢’‘救命錢’”列入“我為群眾辦實事”事項清單，重拳出擊，嚴查欺詐騙保及違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，組織開展“清零行動”、打擊欺詐騙保專項整治行動，以及醫(yī)院專項、藥店總部專項、門診產(chǎn)檢專項等檢查行動。據(jù)統(tǒng)計，自2019年1月市醫(yī)保局成立以來，共查處違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)5573家次，參保人55名，追回醫(yī)保基金約1.55億元，其中包含定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾主動退回6200萬元，向公安機關(guān)移送涉嫌欺詐騙保案件12宗，切實維護了醫(yī)保基金安全。

信息化智慧化，給醫(yī)保基金監(jiān)管裝上“電子眼”

深圳醫(yī)保服務(wù)體量和基金收支規(guī)模均居全國城市前列，定點醫(yī)藥機構(gòu)7000余家、醫(yī)保醫(yī)師7萬多名、醫(yī)保藥師1萬多名、用人單位94萬家、參保人超1600萬名以及千億規(guī)模的醫(yī)保基金，為基金監(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)。如何實現(xiàn)“多跑網(wǎng)路、少跑馬路”，市醫(yī)保局為此創(chuàng)新醫(yī)保智能監(jiān)控手段，推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽單審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，真正給醫(yī)保基金監(jiān)管裝上“電子眼”。

“這張醫(yī)保卡的所有者明明是女性，為什么會開具治療男性疾病方面的藥物?”“為什么這張醫(yī)保卡連續(xù)半個月天天都有看病購藥記錄，有時候一天還去幾家不同的醫(yī)藥機構(gòu)?”……“全市范圍內(nèi)任何一家定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保基金使用條目都會被實時監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)可疑行為，將會被進一步審核，牢牢把住了醫(yī)保基金使用的關(guān)口。”市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，市醫(yī)保局成立后，不斷優(yōu)化升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，建成擁有6大類25萬余條明細的智能審核規(guī)則庫，以及31類20萬條明細、21個監(jiān)管模型的大數(shù)據(jù)分析本地化監(jiān)管規(guī)則庫，對我市定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保記賬費用實現(xiàn)支付前“T+1”智能審核與支付后大數(shù)據(jù)分析，累計分析11億余條醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常明細數(shù)據(jù)400萬余條，查實約200萬條違規(guī)數(shù)據(jù)。

“今年智慧監(jiān)管再加碼，創(chuàng)新運用生物特征識別技術(shù)，逐步推行遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管，參保人到大病藥店購買大病藥品，如化療藥、抗排斥藥等，需要刷臉核驗才能購買。”該負責(zé)人介紹，人臉識別智能核卡監(jiān)管模式探索解決“冒卡購藥”“冒卡住院”問題，目前已經(jīng)在全市18家社區(qū)健康服務(wù)中心、49家血透門診、110家大病藥店推行，完成44萬人次智能核卡，有效遏制冒卡就醫(yī)購藥違法行為。

針對欺詐騙保案件普遍存在涉案環(huán)節(jié)多、鏈條長，涉及多個行政部門職能等特點，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管五部門聯(lián)合建立深圳市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作機制，加強對醫(yī)療保障基金的聯(lián)合監(jiān)管，有效打擊欺詐騙保行為，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)，做到“查處一批、打擊一批、移送一批”，形成打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的合力，齊抓共管維護基金安全。

此外，市醫(yī)保局主動將醫(yī)保信用評價融入全市信用體系建設(shè)，構(gòu)建守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。出臺信用評價管理辦法，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人、用人單位，評價結(jié)果推送至深圳信用網(wǎng)，向社會公開，強化結(jié)果運用。

多渠道廣宣傳，營造維護基金安全濃厚氛圍

“您好!這是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的便民宣傳資料，可以看下”“醫(yī)保卡借給家人使用，是犯法的”“市民可通過實名舉報和匿名舉報方式檢舉、揭發(fā)欺詐騙保行為，經(jīng)查證屬實，舉報人最高獎勵10萬元。”……今年4月，深圳市區(qū)醫(yī)保部門各宣傳隊伍紛紛走進街道社區(qū)、定點醫(yī)藥機構(gòu)，以“宣傳貫徹《條例》 加強基金監(jiān)管”為主題，充分調(diào)動定點機構(gòu)、社區(qū)、公益廣告等各方力量，統(tǒng)籌開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。宣傳團隊在地鐵口、居民小區(qū)、公園廣場、社康中心等公共場所派發(fā)宣傳資料手冊，向來往群眾宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)內(nèi)容，告知醫(yī)保違法違規(guī)行為可能產(chǎn)生的后果，并鼓勵群眾踴躍舉報違法違規(guī)線索。

“此次醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳進社區(qū)活動對市民而言非常有幫助，醫(yī)療保障基金是人民群眾的看病錢救命錢，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，參加此次社區(qū)宣傳活動，讓我們對醫(yī)保政策有著更加透徹的理解，也學(xué)會了如何利用法律維護公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。”有社區(qū)居民如此反饋。

與此同時，市醫(yī)保局在全市各區(qū)設(shè)立投訴舉報電話，歡迎廣大市民參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理。市民可通過實名舉報和匿名舉報方式檢舉、揭發(fā)欺詐騙保行為，經(jīng)查證屬實，對舉報人最高予以10萬元獎勵。工作日期間，安排專人值守，如有舉報投訴，即建立問題臺賬。據(jù)統(tǒng)計，市醫(yī)保局已發(fā)出5筆舉報獎勵金6.05萬元。

“我們既是醫(yī)保政策的宣傳員，也當(dāng)群眾心聲的傾聽者，活動進一步提升了廣大群眾對醫(yī)保政策的知曉度，也強化了醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、基金監(jiān)管等相關(guān)醫(yī)保政策的宣傳力度，激發(fā)廣大群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，營造了人人關(guān)心醫(yī)保、人人參加醫(yī)保、人人維護醫(yī)保的良好社會氛圍。”市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，今年集中宣傳月累計召開30場普法宣講會、29場現(xiàn)場宣傳活動，多渠道派發(fā)宣傳資料20余萬份，發(fā)動全市6142家醫(yī)藥機構(gòu)播放《條例》宣傳視頻，今年下半年，依托電臺頻率、電梯廣告展播宣傳音頻、視頻、海報，覆蓋聽眾約577萬人次、1243座居民寫字樓，著力形成全方位、多層次、多樣化的宣傳，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人的法制意識。