近日，江蘇省政府辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，要求將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。江蘇將于2022年9月底前出臺具體實施細則。

《實施意見》具體有哪些內容?

重點

1

2022年底前

全面建立職工醫保門診統籌

意見要求，建立并完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制(以下簡稱門診統籌)，增強門診共濟保障功能。門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統籌基金支付范圍，政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于60%，科學設置不同級別醫療機構差異化醫保支付比例。待遇支付可適當向退休人員傾斜。2022年底前，所有統籌地區要全面建立職工醫保門診統籌。

統籌考慮地區經濟社會發展水平，按年度合理設置政策范圍內醫療費用的起付標準和最高支付限額。2023年1月1日起，起付標準調整到不高于統籌地區2021年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的1%;最高支付限額調整到統籌地區2021年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的8%左右，并根據經濟社會發展情況實行動態調整。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，并建立處方流轉平臺，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

重點

2

統一全省門診慢特病病種范圍

建立全省統一的門診慢特病制度，逐步統一全省門診慢特病病種范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢性病保障范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理。

各統籌地區按照全省統一的門診慢特病制度逐步規范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種。不斷健全門診共濟保障機制，各統籌地區對改革后門診統籌待遇水平高于現有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，應過渡到按門診統籌保障。

重點

3

改進個人賬戶計入辦法

科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

重點

4

個人賬戶可以全家使用了

一直以來，職工醫保的個人賬戶只能個人使用。意見要求，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍由省統一制定。

個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助(或大病保險)、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

綜合江蘇省人民政府網站等